门诊就医

在一个自然年度内，参保人员在我院发生的符合门诊统筹基金支付范围的普通门诊医疗费，由医疗保险门诊统筹基金和个人分别承担。

门诊统筹报销比例：

年累计起付线以上至1000元（含1000元），支付40%，

1000元以上至2000元（含2000元），支付50%。

退休人员统筹基金支付比例，每段增加5个百分点。

门诊统筹起付标准400元，全年统筹基金累计最高支付限额2000元。

 

住院治疗

1.参保人员住院时须凭本人的医疗保险IC卡、入院通知书到住院收费处办理入院手续，交纳预交款（预交款多还少补）。住院费用属个人负担部分由个人交付给医疗机构，属医疗统筹基金支付部分由医疗机构向社保局结算。住院48小时内未出示医疗保险IC卡的，出院结账时，全额现金交付医疗费用后，凭住院发票、清单、出院小结，由个人或单位向社会保障局报销结算。

２.参保人员发生的住院医疗费用按规定从住院医疗保险统筹基金支付。住院医疗保险统筹基金设起付标准和最高支付限额。住院医疗费用的起付标准首次为800元，年度内多次住院者第二次起付标准为600元，第三次起不设起付线。起付标准以下的住院费用由参保病人个人承担，起付标准以上至最高支付限额以下（11万元以下）的住院医疗费用由医疗保险统筹基金分段按比例支付。

 

年累计住院费用，除基本医疗保险规定应个人自付部分按比例自付外，按以下比例支付：

起付线以上-25000元，在职人员支付82%,退休人员支付87%；

25000-60000元，在职人员支付85%,退休人员支付90%；

60000-110000元，在职人员支付87%,退休人员支付92%。

年累计列入医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费（特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算）110000元封顶，封顶线以上的住院医疗费用通过建立重大疾病医疗保险解决。

参保病人住院期跨年度结算或当年出院次年办理结算手续的，按出院时间核定结算年度和医疗费用结算标准。

 

大病补充医疗保险

    基本医疗保险最高支付限额(11万元)以上部分由大病补充医疗保险基金分别按以下分段比率支付：

40000元以下，支付85%；

40001～80000元，支付90%；

80001元以上，支付95%。

大病补充医疗保险基金年内累计最高支付额为15万元。

 

特殊门诊

城镇职工基本医保病人首次申请特殊病种门诊时，需提供病理报告单，复印件需盖医学证明章。如未手术确实无病理报告单者，需提供疾病诊断证明及相关检查报告单。

特殊门诊病种的治疗期调整为五年，治疗期内病情变化的、变更就诊医院的或满五年后需继续享受特殊门诊病种相关待遇的，须重新办理申报手续，并经社保经办机构核定后方可享受。

特殊门诊病种须在批准同意的定点医疗机构就诊，因特殊情况需到其它定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店凭处方外配的，须由原确立的定点医疗机构建议并经社保经办机构同意。

特殊门诊病种起付线纳入住院医疗费用结算起付线一并管理。

 

城镇职工基本医疗保险规定的特殊病种有：

1.恶性肿瘤治疗；

2.慢性肾功能衰竭的腹透、血透治疗；

3.器官移植的抗排异治疗；

4.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

5.再生障碍性贫血；

6.心脏手术后需抗凝；；

7.精神分裂症伴精神衰退；

                             

 

柯城区城乡居民医疗保险政策

柯城区城乡居民（包括在校生）特殊病种门诊种类和职工基本医保相同。首次办理需提供病理报告单，复印件需盖医学证明章。如未手术确实无病理报告单者，需提供疾病诊断证明及相关检查报告单。特殊病种门诊年度内一次起付500元。

普通门诊就诊当即出示居保卡按25%报销，实时结报，年度内报销最高限额为300元。

柯城区城乡居民医疗保险住院报销比例：

800元以上，支付60%；

年度内最高支付限额（包括在校生）8万元。

儿童白血病、先天性心脏病住院报销比例：

800元以上，支付80%。

年度内最高支付限额10万元。

柯城区城乡居民（包括在校生）大病补充医疗保险支付标准：

0—40000元，支付75%；

40001元以上报销80%；

年度内累计最高支付限额10万元。

住院起付标准：年度内每次起付800元。

原参加新农合的居民享受待遇期为2012年1月1日至2012年12月31日。

柯城区在校生医疗保险支付标准：

300元以上—20000元，支付70%；

20001无—40000元，支付75%；

40001元及以上， 支付80%。        

    住院起付标准：年度内每次起付500元。

   

 

衢江区城乡居民医疗保险政策

普通门诊就诊当即出示身份证或户口薄按25%报销，实时结报，年度内报销最高限额为500元。

衢江区城乡居保成年人报销比例：

800元以上，支付50%。

儿童白血病、先天性心脏病报销比例：

800元以上，支付80%。

衢江区在校生居保报销比例：

800元以上，支付75%；

住院起付标准：年度内每次起付800元。年累计报销金额8万元封顶。

衢江区城乡保病人办住院时成年人凭二代身份证及复印件，未成年人凭户口薄及复印件办理住院。原参加新农合的居民享受待遇期为2012年1月1日至2012年12月31日。

衢江区城乡居保特殊病种有：

（一）各类恶性肿瘤；

（二）肾功能衰竭尿毒症期；

（三）器官移植后抗排异治疗；

（四）再生障碍性贫血；

（五）精神分裂症伴精神衰退；

（六）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

（七）心脏手术后需抗凝治疗；

（八）结核病的辅助治疗。

居保特殊病种首次办理需提供病理报告单，复印件需盖医学证明章。如未手术确实无病理报告单者，需提供疾病诊断证明及相关检查报告单。特殊门诊年度内一次起付线800元。

 

基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目

一、服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、检查治疗加急费等）。

二、非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种健康体检、包床包间费用。

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

三、诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、胃托、肾托、药垫、神功元气袋等）。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫正术。

4.气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

五、其他

1.各种不育（孕）症、性病治疗、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证的治疗项目。

3.未经市级以上卫生行政部门批准购置或按国家有关质量规定技术检测不合格的大型医疗设备的诊疗费用。

4.住院期间加收的其他各类商业保险费。

 

参保病人住院期间发生的药品费用，严格按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。

附：《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》

参保人员住院期间发生的医疗服务费用，严格按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

    附：《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》                   

 

 

                                                      医保咨询电话：0570-3055187